1.《内经》“五脏相通”

经考证,与邓铁涛教授“五脏相关”词义最接近、最早期的文献,是《素问?玉机真脏论》:“五脏相通,移皆有次。”明代吴昆注:“五脏之气相通,其脏气输移,皆有次序。”五脏之气何以相通并有次序输移?古人在长期的实践中借助五行学说做了以下理论假设。

1.1 通过五行生克体现五脏之气相通

相生者何?《素问·阴阳应象大论》:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心,……心生血,血生脾,……脾生肉,肉生肺,……肺生皮毛,皮毛生肾,……肾生骨髓,髓生肝。”即以五行之间相互资生,体现脏气相通输移,其次序为:肝生筋,筋生心,心生血,血生脾,脾生肉,肉生肺,肺生皮毛,皮毛生肾,肾生骨髓,髓生肝。

相克者何?《素问·五脏生成论》“心之合脉也……其主肾也。肺之合皮也……其主心也。肝之合筋也……其主肺也。脾之合肉也……其主肝也。肾之合骨也……其主脾也”。主者,畏也,明代马莳注:“犹君主乃下人所畏,故即以主名之。”张景岳解释“主”字为制约,其次序为:心主肾,心火受水之制;肺主心,金受火之制;肝主肺,木受金之制;脾主肝,土受木之制;肾主脾,水受土之制。即以五行之间相克制约体现脏气相通输移。

1.2 通过五行相乘相侮体现五脏之气相通

五脏未病,有相生相克之理;五脏已病,亦有相乘相侮之理。《素问·玉机真脏论》:“肝受气于心,传之于脾,气舍于肾,至肺而死。脾受气于肺,传之于肾,气舍于心,至肝而死。肺受气于肾,传之于肝,气舍于脾,至心而死。肾受气于肝,传之于心,气舍于肺,至脾而死。”明代马莳注:“受气者,受病气也。”此言五脏之病气,有所受,有所传,有所舍(舍,居舍、留舍),有所死,始之于我所生,而终之于克我者也。

古人推理五脏疾病传变有一个模式。以肝为例:肝受气于心,心有病承其母,则心、肝二脏受伤矣;肝病传之于脾,则脾为三脏受伤矣;肝病气舍于肾,则肾为四脏受伤矣;肝病至肺而死,则肺为五脏受伤矣。每脏之病有五,一脏有五脏之传,五五二十五变。传之所胜之者,为相乘关系的传变;传之所不胜者,为相侮关系的传变。即以疾病传变来说明五脏之气相通。

1.3 通过脏腑相合的理论体现五脏之气相通

脏腑各有相合,是为一表一里。《灵枢·本脏》:“肺合大肠,大肠者,皮其应。心合小肠,小肠者,脉其应。肝合胆,胆者,筋其应。脾合胃,胃者,肉其应。肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应”。明代张景岳《类经》注曰:脏腑有相合。除脏腑五合关系外,还有五脏之应:肺应皮,心应脉,脾应肉,肝应爪,肾应骨。《类经》注曰:五脏之应,各有收受。收受者,言同气相求,各有所归也。

1.4 通过气机升降出入体现五脏之气相通

《素问·刺禁论》:“肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市”。左右者,阴阳之道路也,上者右行,下者左行,肝气主升,肺气主降,两者一升一降,协调人体气机平衡。心部于表者,阳气主外而象火也;肾治于里者,阴气主内而象水也。心肾相交水火既济,保持人体上下动态平衡脾者为土,以资四脏,故为之使也;胃纳水谷,无物不受,故为市也。心肺之阳降,肝肾之阴升,脾胃为枢纽,气机升降出入构成五脏之气相通。

2.汉代张仲景“五脏病”论

“五脏病”语出张仲景《金匮要略》脏腑经络先后病脉证第一:“五脏病各有得者愈,五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病。”近代广东名医陈伯坛对上文解释:“五脏各有所失者病,各有所得者愈,不独病人不自知其何者为失,何者为得也。即中工亦第晓得心肝脾肺肾为各脏之部署,未尝会心在金木水火土,才是脏真之用情。”,陈伯坛认为五脏病传 变需会心五行之理,五行一太极,元之又元,是为脏真。若五脏 元真通畅,人即安和;客气邪风中人多死。

2.1 风气为五脏主,故举“肝”为例

风为病之始,肝得风气先,上工治未病举肝为例:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦人心,甘人脾:脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛,则伤肺;肺被伤,则金气不行;金气不行则肝气盛。故实脾,则肝自愈。”

仲景上文曰:病从肝开始,肝病传脾,脾能伤肾,肾气微弱水不行则心火气盛伤肺,肺伤金气不行则肝气盛。陈伯坛注:脾能伤肾,数句泄尽五行之秘矣。脾土运化可以制止肾水泛滥,反之则伤肾气微弱水不行;肾水滋润可以防止心火亢烈,反之心火气盛伤肺;心火阳热可以制约肺金清肃太过,反之金气不清肃下行则肝气盛。故仲景曰:实脾,则肝自愈。

仲景治肝用药原则是:夫肝之病,补用酸。乃风生木,木生酸,酸生肝,非徒补木,且酸以收风。仲景又曰:助用焦苦,乃火生苦,苦生心,焦火尤苦,正留火气之有余。仲景再曰益用甘味之药调之。乃土生甘,甘生脾,以实土调其木火,故实脾当先于治肝,此治肝脾之要妙也。

2.2 仲景“治未病”是对内经“五脏相通”的延伸

当代著名中医学家何任认为,仲景“治未病”是在《素问·玉机真脏论》:“五脏相通,移皆有次。五脏有病,则各传其所胜”原著理论上提出来的。笔者认同这一论点。“五脏有病,则各传其所胜”原文后接曰“是故风者,百病之长也。今风邪客于人……,弗治,病人舍于肺,名曰肺痹,发咳上气。弗治,肺即传而行之肝,病名曰肝痹。……弗治,肝传之脾,病名曰脾风。……弗治,脾传之肾,病名曰疝瘕。……弗治,肾传之心,病筋脉相引而急,病名曰瘛。……肾因传之心,心即复反感而行之肺。”说明古人认识疾病的相关性客观存在,并有一定的传变规律。

2.3 仲景五脏论文献资料补充

敦煌古医籍考释发现,《张仲景五脏论》有甲本、乙本、丙本、丁本四种。五脏论是古代以脏腑学说为中心撰写的医书总称,仲景以脏腑论杂病,故把“脏腑经络先后病脉证第一”列卷首。

敦煌古医籍《张仲景五脏论·甲本》:“天有五星,地有五岳,运有五行,人有五脏。所以肝为将军,脾为大夫,心为帝王,肺为丞相,肾为列女。肝与胆合,脾与胃通,小肠连心,大肠连肺,膀胱合肾。是以肝盛则木赤,心热则口干,肾虚则耳聋,肺风则鼻塞,脾病则唇焦。目是肝候,舌是心观,耳作肾司,口是脾主,鼻为肺应。心主血脉,脾主肌肉,肺主皮肤,肝主于筋,肾主于骨。骨假筋立,肉假皮存,面肿关脾,皮因骨长。故知血患由心,骨患由肾,筋患则由肝,肉患则由脾,皮患则由肺。”上述文献经考证虽为六朝末叶之产物,但反映自汉代至晋唐时期医家对五脏所主病证与天地四时及人体各组织器官相关联系的认识。

3.金元时期刘完素的“五运主病”

金元医学,为之一新。刘完素提出:“五运主病诸风掉眩,皆属肝木。诸痛痒疮疡,皆属心火诸湿肿满,皆属脾土。诸气腈郁病痿,皆属肺金:诸寒收引,皆属肾水。”运,运行,五运主病者,五运五行落实于五脏;五脏主病,临证各有所现,脏与脏之间各有关联。

3.1 诸风掉眩,皆属肝木

刘完素注曰:“所谓风气甚而头目眩运者,由风木旺,必是金衰不能制木,而木复生火。” 肝风掉眩之症,虽由肝风木旺,但必是肺金衰失清肃之气不能制之,肝木复而生心火,可见肝风掉眩与肺、心二脏相关。

3.2 诸痛痒疮疡,皆属心火

刘完素注曰:“人近火气者,微热则痒,热甚则痛,附近则灼而为疮,皆火之用也。……所谓五脏之理,过极则胜己者反来制之,故火热过极,则反兼于水化。强调心火之下,肾水承之;君火之下,阴精承之的相互关系。

3.3 诸湿肿满,皆属脾土

刘完素解释:“其用为化,兼四气聚散复形,群品以生,灌溉肝、心、肺、。……其为病也,肘肿,骨痛,阴痹……其为治也,风胜湿,湿自土生,风为木化,土余则制之以风,脾盛治之以燥。体现脾脏执中央运四旁、脾实证制之以风(肝)治之以燥(肺)的法则。

3.4 诸气胰郁,病痿,皆属肺金

刘完素注曰:“膪,谓肺满也。郁,谓奔迫也。痿,谓手足痿弱,无力以运动也。大抵肺主气,气为阳,阳主轻清而升,故肺居上部,病则其气肺满奔迫,不能收持,由肺金本燥,燥之为病,血液衰少,不能荣养百骸故也。”何以“病痿”属“肺金”?刘完素的解释是:“秋金旺则雾气蒙郁,而草木萎落,病之象也。萎,尤痿也。以病痿为例,五运主病包括自然界四时气候变化与脏腑病证之间的联系。

3.5 诸寒收引,皆属肾水

刘完素注日:“收敛引急,寒之用也,故冬寒则拘缩矣。又作解释:“所谓寒病极者,反肾满也。左肾不足,济之以水;右肾不足,济之以火。故此脏水平则静顺,不及则涸流,太过则流衍。”刘完素研读《素问?六微旨大论》:“亢则害,承乃制,制则生化”体会甚深,认为运气过亢则害物,互相承制则生物,一身之气,随四时五运六气而兴衰。

4.明清医家根据临床经验对五脏理论的补充

4.1 五脏旁通说与五脏穿凿论

五脏之道,皆出于经隧,明清医家在临床实践中又总结“五脏旁通说”。近读秦玉龙教授《脏象杂议》一文,他认为五脏旁通是脏与腑的另一种对应关系,《周易》肯定每卦六爻各有其对立面,即在显现着的六爻旁边,还有隐伏着与他作对的六爻,显者谓之“飞”,隐者谓之“伏”。飞者即是本卦,伏者谓之旁通卦。

五脏旁通说源出五脏穿凿论。明代医家李梃《医学入门·卷一脏腑》:“五脏穿凿论曰:心与胆相通(心病怔忡,宜温胆汤为主;胆病战栗癫狂,宜补心为主),肝与大肠相通(肝病宜疏通大肠,大肠病宜平肝经为主),脾与小肠相通(脾病宜泻小肠火,小肠病宜润脾土为主),肺与膀胱相通(肺病宜清利膀胱水,后用分利清浊;膀胱病宜清肺气为主,兼用吐法),肾与三焦相通(肾病宜调和三焦,三焦病宜补肾为主),肾与命门相通(津液胃虚,宜大补右肾),此合一之妙也。”五脏旁通,尤其是心与胆相通,治心宜先温胆,胆通则心自安,至今仍有效地指导临床。

4.2 药性归经与五行相生子母相应之义

清代医家汪昂《本草备要·药性总义》:“人之五脏应五行,金、木、水、火、土,子母相生。经曰:虚则补其母,实则泻其子。又曰:子能令母实。如肾为肝母,心为肝子,故人肝者,并入肾与心;肝为心母,脾为心子,故入心者,并入肝与脾;心为脾母,肺为脾子,故人脾者,并人心与肺;脾为肺母,肾为肺子,故人肺者,并入脾与肾;肺为肾母,肝为肾子,故人肾者,并入肺与肝。此五行相生,子母相应之义也。”可见任何一种中药,均可归一经(点)而药性旁及相关的二经(点),三点就可以构成一个稳态,其与当代名老中医任继学“人体三维系统”论具有相似之处。

4.3 岭南名医何梦瑶“五脏互相关涉

清代乾隆16年(1751年)南海何梦瑶著《医碥》,是书首论脏腑,以简括之笔叙述五脏六腑功能及其相关联系:

① 提出“五脏配五行八卦说”。卷一从临证角度认为五脏配五行即可论治杂病,五行不必专章论述,而现代中医基础理论教材仍以五行配五脏。

② 阐述“五脏生克说”。认为五脏相生之气机、五脏相克之病情,须实从气机病情讲明,若徒作五行套语,茫然不知,多致错误。何梦瑶日:“诚能触类引伸,则五脏互相关系之故,无不了然矣。”何梦瑶已经认识到徒作五行套语,可能导致临床错误。

③ 总结“五脏互相关涉”。何梦瑶日:“予谓五脏无一脏无血液,是皆有水也。无一脏无气,是皆有火也无一脏不发生,是皆有木也无一脏不藏敛,是皆有金也有气、有血、有发、有敛,是无一脏不平和,则皆有土也。知五脏各具五行,则其互相关涉之故,越推愈觉无穷,而生克之妙不愈可见哉?……五脏互相关涉。”邓铁涛教授于1982年、1995年两次点校出版何梦瑶《医碥》,认为这是一部值得研读的岭南医学名著。

5.创新五脏相关理论

自《内经》以来的历代医家虽然有上述认识,但仍未能超出五行学说框架,至少未能在形式上有所突破。邓铁涛教授于20世纪50年代开始研究五行学说,至今时历半个世纪。

5.1 邓铁涛教授“五脏相关”提出过程

1962年11月16日邓铁涛教授撰写“中医五行学说的辩证法因素”发表于《光明日报》哲学版第367期,背景是该版曾刊登批评中医五行学说的文章;1963年又写“中医理论的核心”发表于《广东中医》第3期,针对有人认为“五行是玄学”而作;1975年完成“再论中医五行学说的辩证法因素”,载于1983年出版的《学说探讨与临证》第65页,回应“文革”期间对五行学说的抨击。1988年,邓铁涛教授正式提出五行学说应正名为五脏相关,引起中西医学界关注,境外西医区氏撰文:“邓铁涛主张五行学说应正名为五脏相关学说,是有深意的,即脱除五行语言的框框,反而更容易说清楚中医学的脏腑理论。”

5.2 邓铁涛教授提出“五脏相关”的依据

邓铁涛教授是中医临床大家,理论源自其坚实的临床基础,临床是中医获得信息提出理论的源泉。他分析五行学说来源于哲学,但又不同于哲学;分析五行学说既有其科学辨证一面,又存在名实不符、内容与形式不统一的缺陷和具体内容的某些局限性;分析五行学说历代医家都有发展充实,没有停留在《内经》时代;分析近代中医废存之争,五行学说容易被人视为与阴阳五行家邹衍“五德始终”相同而引起误解;分析近二三十年来运用五脏相关理论指导实践,对于疑难病之辨证论治尤其如此。邓铁涛教授最后强调:中医的五行学说,主要落实于脏象学说,脏腑配五行这一概念,是经历无数医疗实践而提炼出来的。至于名字是否仍用金、木、水、火、土则可考虑,直用肝、心、脾、肺、肾称之,或改名为“五脏相关”更为恰当。因为五行不能离开五脏,五脏又不能单独存在,而“五脏相关”能较好地从理论上解决这一难题,指导临床实践提高疗效。

5.3 五脏相关理论研究已经全面展开

抓住五脏相关理论是中医五行学说的学术创新这一落脚点,目前五脏相关理论研究已全面开展,分解为3大板块14个子项目进行。三大板块为理论、临床、实验;14个子项目中理论3个,临床6个,实验5个,广州中医药大学的基础医学院、测试中心、第一和第二临床医学院、香港浸会大学、香港大学等单位近百名医教研人员参与这一研究工作。医学难题,放眼岐黄,学术研究,基础理论先行。

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