1.病因病理

1.1 五脏相关,以心为本

心衰病位在心,但不局限于心,在心衰的发生发展过程中。肺、脾、肾肝都与心互相制约,互相影响,如久患肺病,失于肃降,治节之功、通调水道不利,水律不布,痰水内结,则可遏伤心阳阻碍心气。久患肾病,肾精亏乏,命门火衰,精亏不能生血上奉于心。火衰则气化不利而水饮内停,以致心体失养,水气凌心。这些都可能是发心衰或使心衰加重的因素,反过来心衰又可以引起多脏腑的功能衰竭。如心衰时,血脉瘀阻,肺气怫郁而喘促。母病及子,中阳不运而脘痞纳呆;水火不济,心肾两虚而停积。

1.2 本虚标实,以心阳亏虚为本,瘀血水停为标

心衰虽然病情复杂,表现不一,但病机可以概括为本虚标实,以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本,瘀血水停为标。心主血脉,血脉运行全赖心中阳气的推动。若心之阳气亏虚、鼓动无力、血行滞缓,血脉痹阻,从而出现心衰,故心脏阳气兼阴血亏虚是心衰之内因。标实则由本虚发展而来,阳气亏虚可以导致血瘀,也可以导致水饮停积。心居胸中,为阳中之阳,心气、心阳亏虚,则见气短,喘咳倚息,劳动则甚;重者张口抬肩,汗出肢冷,舌淡胖,脉沉细,甚者浮大无根。若兼见口干心烦,舌嫩、少苔,则气(阳)损及阴,致气阴两虚。阳虚水肿,则见水肿以下肢为甚,尿少,心悸,神疲,舌淡胖、苔白,脉沉细或虚数,甚则气促咳唾,胸胁胀痛,肋间饱满,形成悬饮。阳虚血热,则见心悸气促,胸中隐痛,咳唾血痰,唇紫,爪甲紫暗,颈部及舌下青筋显露,胁下痞块,舌质紫暗,脉沉细涩。一般认为,水肿形成主要与肺、脾、肾三脏有关。所谓其标在肺,其本在肾,其制在脾,但就心衰而言,水饮停积的根本原因还是心阳不足。另外,水饮亦与血瘀有关,所谓血不利则为水。瘀血水饮虽继发于阳气亏虚,但一旦形成,又可进一步损伤阳气,形成由虚致实,由实致虚的恶性病理循环。

2.治则治法

2.1 阴阳分治,温补阳气

邓老认为治疗心衰重点必须调补心睥之气血。阴阳二气属于阳,温阳即补气;血属于阴,滋阴以养血。因此,心衰主要可分为2种类型,即心阳虚型与心阴虚型,故立温心阳和养心阴为基本治则。代表方为:

暖心方(红参、熟附子、薏苡仁、橘红等)与养心方(生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、三七等),前者重在温心阳,后者重在养心阴,分别用于阳气虚和气阴两虚的心衰患者。二方均以人参为主药,培元益气,配附子温阳,麦冬养阴,薏苡仁、茯苓健脾以利水,法半夏、橘红通阳而化痰,三七虽功主活血,但与人参同科,也有益气强心的作用。二方均属补虚为主,标本兼顾之剂。实验表明,暖心方具有负性变力与正性变力的双向调节作用,负性变力出现早、维持时间短,对离体心脏和在体心脏作用较强;正性变力作用出现在抑制之后,维持时间较长,对在体心脏作用较强,对麻醉犬心脏具有改善心肌舒缩功能,增加心输出量与冠脉流量等作用。用养心方制成的养心液,静脉注射能增强麻醉犬心肌收缩与舒张性能,能扩张冠脉,增加冠脉血流量,降低总外周血管阻力和后负荷,使心输出量增加。改善心脏泵血功能用上二方外,阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤,加五爪龙、黄芪、酸枣仁、柏子仁等;阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞子、旱莲草,桑椹等。在此基础上,血热者加用桃红饮(桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙)或失笑散,或选用丹参、三七、鸡血藤等;水肿甚者加用五皮饮;兼外感咳嗽者加豨签草、苦杏仁、紫菀、百部;喘促痰多加诃子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石;湿热加薏苡仁;喘喘欲脱之危症则用高丽参,配合静脉注射参附注射液或参麦注射液补气固脱。

阴阳分治之中,温补阳气为重点。心属火,为阳中之阳。人的生命活动有赖于心阳的温煦。心衰就是因为心阳气虚,血脉运行不畅,致脏腑经脉失养,功能失调。故治疗重在温补阳气。在用药方面,补气用参、芪、术、草之外,邓老喜用五爪龙,用量多在30g以上。五爪龙性甘温,有补气祛痰、除湿平喘的作用。温阳可用桂枝附子,但应注意附、桂大辛大热,一般只用于阳虚阴盛。形寒肢冷、面白肢肿的患者,若寒象不明显者,则多用甘温之剂,或配和温热酒,意在温通心阳。对于心阴虚患者,也宜在益气温阳的基础上,加用滋阴养血之品,这一点从养心方即可看出。方中用人参,茯苓,法半夏三药益气祛痰通阳,而仅用麦冬一味滋心阴,退虚热。若虚热已退,气虚突出之时仍当以益气扶阳为主。

2.2 病证结合,灵活变通

邓老对心衰的治疗强调必须病证结台,灵活变通。根据心衰的不同病因,适当调整治疗方案。病因为冠心病者多见气虚夹痰,痰瘀互结,可用温胆汤加人参、白术益气祛痰,温阳通脉。若属阴虚,则用温胆汤合生脉散加减;病因为风湿性心脏病者,每有风寒湿邪伏留反复发作,治疗上则在原方基础上加用威灵仙、桑寄生、豨签草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿,并嘱患者注意防寒避湿,预防感冒,防止风寒湿邪侵人为害;病因为肺源性心脏病者,可配合三子养亲汤、猴枣散,以及海浮石等温肾纳气,降气平喘;病因为高血压性心脏病者,大多数肝阳偏亢,则需配合平肝潜阳法,常用药物有决明子、石决明、赭石、龟板、牡蛎、钩藤、川牛膝等。若心衰尚不严重时,可先按高血压辨证论治,常常收到改善心衰的效果。原有糖尿病或甲亢的患者,证候多属气阴两虚,治疗一般以生脉散加味。糖尿病患者可用桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、山药等,山药用量要大,一般用60—90g;甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈菇、玄参等,以化痰软坚散结。

3. 病案举例

蔡某,女,46岁。因反复劳力性心慌、心悸、气促14年,加重1年入院。患者于14年前劳累后经常出现心慌、气促,曾在当地医院诊为风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,于当地治疗,病情时有反复。近1年来上述症状明显加重。入院时精神疲倦,面色晦暗,劳力性心慌、心跳、气促胸闷,纳差,寐差,大便调,小便少。查体:口唇紫绀,形体消瘦,颈静脉充盈,双肺可闻及少许湿啰音,心界左下扩大,呈抬举性搏动,HR96次/分,律不齐,房颤征,心尖区可闻及SM 4/ 6、DM中度杂音,主动脉瓣区可闻及SM2/6,肝肋下约5厘米,脾肋下约4厘米。腹水征阴性,双下肢不肿,舌淡暗,苔薄腻,脉弦滑。实验室检查:血常规,血沉,抗O,C反应蛋白、类风湿因子均阴性。心电图:心房纤颤,电轴右偏,左室肥厚心肌劳损;胸部X片示:风湿性心脏病,肺淤血,心胸比例>0.8;心脏彩超示:风湿性心脏病,重度二尖瓣狭窄,中重度二尖瓣关闭不全,轻度主动脉瓣关闭不全。入院诊断:中医:心悸(气阴不足,瘀阻心脉);西医:风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全,心律失常,慢性心功能不全,心功能IV级。入院后作强心、利尿扩血管等基础治疗,并请邓老会诊。根据症、舌、脉,邓老认为本病属于心衰范畴,证属气阴不足,瘀血阻滞脉,治以益气利尿、活血祛瘀。处方:党参、黄芪、茯苓、毛冬青、防己各30g,白术8g,桂枝12g,丹参20g,郁金24g,炙甘草6g 4剂,水煎服。二诊:患者心慌、心悸、气促明显减轻,胸闷好转,食纳增加,小便增多,舌脉同前。上方去毛冬青、防己,加薏苡仁12g以健脾利水,麦冬15g养阴,以防利水太过,生地黄、当归尾各12g,以增强活血化瘀之功。再进5剂患者心功能由Ⅳ级转为Ⅱ一Ⅲ级,肝脏明显缩小,心胸比例降至1:0.67。

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