一、为什么要学《伤寒杂病论》

山东中医药大学李心机教授说过,学习《伤寒论》就是为了学会和掌握三种方法:1.是学会和掌握读懂《伤寒论》的方法。2.是学习张仲景诊病、辨证、立法、用药的思路和方法。3.是通过学习《伤寒论》,熏陶、孕育自身的中医学所蕴藏的中国传统文化固有的思维方法。

我觉得很有道理,三者是互相关联的。但作为一个临床工作者,第二点是最重要的,最直接的。用李心机教授的话来说是"间接地做张仲景的徒弟。从《伤寒论》中了解和学习张仲景是怎么看病的,张仲景是怎么想的,张仲景是怎么辨证和用药的。"也是我们要探讨的问题的切入点。从这个问题出发;第一个问题自然会做好,如果你会运用仲景的方法去治病,自然你就知道仲景讲了些什么。当然第一个问题你没有做好,那就谈不上如何运用仲景的思想方法去治病,第三个问题可以是高层次的,但是如果第一、二个问题都做不好,第三个问题也是空话。

(一)张仲景其人及其著作

1.一位名不载经传的民间医生

张仲景世传其名曰机。(约142年~210年,享年约七十岁)与华佗同为汉末名医,但《后汉书》有"华佗传"而无"张仲景传",华佗医术虽高,但却"耻以医见业",不想当医生却向上层靠拢,曾替曹操等治病,而仲景则未有史书载其为上层人士诊病。皇甫谧的《甲乙经序》说仲景见王粲,说他有病,二十年后必眉落,眉落半年而死,乃授以"五石散",粲未服,后如其言而死。此事看来纯属附会,假托。

2.所谓任长沙太守,史书无载,实是后人伪托的《伤寒论》原序中加上的自署。

3.《伤寒杂病论》一书,仲景在世时,并未流行。晋王叔和生在仲景死后约三十年,利用自己为太医令之便,对散失了的仲景条文进行收集整理。

4.宋时被奉为医圣

5.金元之后,各家学说纷起,刘李朱张薛叶吴等,莫不尊仲景者。

6.至今为止,是所有医藉最多注释者。已出版的各类研究性著作超过1000种,仅日本就有100种以上。

7.历代擅用经方者不乏其人。宋•许叔微、清•喻嘉言、徐灵胎、陈修园、民国曹颖甫、吴棹仙、广东陈焕堂、陈伯坛、易巨荪、黎庇留、谭星缘等都是有名的经方家。

8.除了专用经方者,尚有很多既用经方也用时方的有人称之为"泛经方派",如冉雪峰、蒲辅周、岳美中。特别注意的是吴鞠通,在他的医案中有很多精彩的经方医案。

我们大略了解张仲景其人。可知张仲景是一个实实在在的临床家,而他的思想方法为后世所遵循,他的方法是可以重复的。经方是经得起重复的高效方,历代医家都在孜孜不倦地追求掌握他的方法。章太炎说:"余于方书,独信伤寒。"

(二)伤寒论是一本什么样的书

历代不少医家用毕生精力研究伤寒论。

1.伤寒论是自成体系的

a.《汉书•艺文志》载有经方十一家,医经七家。仲景是"论广"经方十一家中《汤液经法》而成《伤寒论》的。

b.仲景序近代考证,并非仲景所撰。

2.仲景书是临床书,经方是经过几千年临床千锤百炼的高效的方

a.秦伯未说:"内难论病书也,伤寒治病书也。"千金翼方说伤寒论的方:"行之以来,未有不验。"《四库书目提要》:"仲景之书,得其一知半解,皆可起死回生。"

b.章太炎:"中医之胜于西医者,大抵以伤寒为独甚。"

c.曹颖甫说:"仲景之脉证治法似置病因、病原、病理等于不问,非不问也,第不详矣。惟以其脉证治法之完备,吾人但循其道以治病,即已绰有余裕。故常有病已愈,而吾人尚莫名其所以愈者,或竟有尚不知其病之何名者。"仲景书之真,从一些条文可见。如100条:"伤寒,阳脉涩,阴脉微,法当腹中急痛,先与小建中汤,不瘥者,与小柴胡汤主之。"宁作一些试探性治疗。也不会作空泛的臆测。

d.岳美中说:"伤寒,金匮察证候不言病理,出方剂不言药性,从客观立论,投药石以祛疾。"

e.陆渊雷说:"仲景书意在治疗,不尚理论正是识见胜人处。"

3.《伤寒论》首创辨证论治

4.《伤寒杂病论》不只是治外感病,也广泛用于杂病。

二、怎样学好用好经方

(一)熟读原文,掌握方证

熟读以至背诵伤寒论的原文,历来是学习伤寒论的最重要方法,也是运用好经方的基本功。

1.广东著名的伤寒派"四大金刚"之首陈伯坛追忆自己年轻时:"读仲景书,几乎揽卷死活过去。"

2.我曾遇一疑诊为席汉氏病的患者,第一时间反应是金匮干血劳证,用大黄庶虫丸而治愈。金匮:"五劳虚极羸瘦,腹满不能食,食伤,忧伤,饮伤,房室伤,饥伤,劳伤,经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄庶虫丸主之。"

3.现代经方大师刘渡舟说:"辨证论治的方法,我认为当分两步走;第一步叫继承,首先要记住张仲景的原话,做到脱口而出,背诵如流。这种学习方法,虽然是按图索骥,照猫画虎,近于临摹,但毕竟迈进了仲景的辨证大门。"

4.全面掌握条文,就能同中求异,异中求同。例如:太阳病的脉象,讲义而言,表虚者脉浮缓,表实者脉浮紧,这是一般而言,如果我们细读原文便知道,情况会有特殊,所以要四诊合参。第52条:"脉浮数者,可发汗,宜麻黄汤。"学习诊断学时都知道:浮则为表,数则为热。特别是后世温病理念下绝不会使用麻黄汤的。此外,脉浮缓也会是太阳表实证。如第39条:"伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。"

5.虽擅用经方者不乏其人,但毕竟凤毛麟角,目前在临床医生中仍然不是主流。仍然属少数民族。原因多端:

a."古方不能治今病"。

b."南人无伤寒"。

c."师其法而不泥其方"。

d."不敢用、不会用、不愿用"。

故此,新方满天飞,唐宋以后新方何止万数?这些观点或现象障碍着经方的承传,使仲景之学仅成为"可望不可即"的东西"束之高阁"。

以桂枝汤、麻黄汤为例,桂枝汤为医方之祖,群方之冠。学中医的人几乎无人说不晓得桂枝汤,但用于临床上却畏首畏尾,无非是上述观点先入为主,因而,临床上纵有桂枝汤证、麻黄汤证也视而不见。《内经》:"先夏至日为病温,后夏至日为病暑"。不问见证,但以发病时间以代替辨证。故见到夏月发热恶寒无汗者,称为阴暑、暑兼寒湿。有麻黄汤摆着不用,却另立一首新加香薷饮,强称香薷为夏月之麻黄。亦即是说,夏月有麻黄证而不用麻黄,而以香薷代之。

曹颖甫的《经方实验录》载桂枝汤医案六例,有三例是夏暑时节的。《吴鞠通医案》中载:"鞠通自医案。四十岁时,六月十三日,先暑后风,大汗如雨,恶寒不可解,初用桂枝汤,桂枝二两,毫无效验;次日用八两,半帖而愈。"看来,夏天是桂枝汤证的多发季节。故曹氏门人姜佐景叹曰:"然则桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方,又岂唯治冬日北地之伤寒而已哉?"曹氏也说:"桂枝汤方独于夏令为宜也。"

(二)立足临床,努力理解仲景本意

历代医家往往穷毕生精力,白首穷经都欲寻求原文本意。但多难得其旨趣,甚至误读。其实仲景书文字非常简朴,没有空谈泛论,多是叙述式、条列式写出。《伤寒论》这本书并不深奥,是作者用当时的白话或者方言,把自己的想法,做法,或所见过的,包括看病的过程记录下来而成。仲景书蕴涵着其独特的理论体系。

历代研究伤寒论的著作中,有很多的是研究伤寒论这本书,并不是研究怎样治病。故必须立足临床,从白文中探究其辨证用药规律是至为重要的。

1.历代注家多从不同角度理解伤寒论。陈伯坛《读过伤寒论•邓序》说:"一本有一本之伤寒,一家有一家之仲景。家家自鸣为的派圣道,所以至今未大同。"所以应以"仲景释仲景"、"以论释论"。

a.小柴胡汤是否和解之法?

b."传经"问题。

所以,陈伯坛《读过伤寒论•林序》说:"仲景书必跳出旁门可读,犹乎段师琵琶,须不近乐器十年乃可授。"要学好仲景书,用好仲景方,必须摒弃固有思维。

(三)谨守"方证对应"

方证对应"又叫"方证相应"、"方证相对"。提到这个问题,大家都会想到现代经方大家胡希恕先生的一句名言:"方证是辨证的尖端"刘渡舟写了一篇文章题 为"方证相对论",大力提倡方证相对。仲景在317条后说:"病皆与方相应者,乃服之。"日本古方派也大力提倡"方证相应"。

所谓"证",就是指体征、指征、状态、体质、证据。临床上只要使用什么经方,必然要有指征,有证据。换然之,病人有什么"证",我们就可以用什么"方"。也是我们看到前人医案经常提到的所谓:"丝丝入扣"。"丝丝入扣"是评价医生处方用药的最高水平。

a.清代伤寒大家柯韵伯指出:"仲景之方,因病而设,非因经而设。见此症便与此方,是仲景活法。有是证、则用是方。"

b.陈修园:"大抵入手功夫,即以伊圣之方为据,有此病,必用此方,用此方必用此药。论中桂枝证、麻黄证柴胡证、承气证等,以方名证,明明提出大眼目。"

c.徐灵胎:"探求三十年,而后悟其所以然,于是不类经而类方。"

要懂得选什么方,先要知道其适应证。因此,熟悉原文才能掌握方证,临床的时候才能信手拈来。

例如:177条:"伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。"

378条:"干呕、吐诞沫、头痛者,吴茱萸汤主之。"

64条:"发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。"

《金匮》:"肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。"

熟悉原文,不单是对该方证相应条文的掌握。还要对"证"进行比较。如头痛、呕吐、口渴等进行鉴别比较,这样临证时才不致做出错误的判断。成无己的《伤寒明理论》就是一本很好的"证状鉴别诊断学"可参考。

历史上任何一位经方家,不论他用何种理论去解释原文,但到临床时他必是方证对应的。(许叔微《伤寒九十论》、曹颖甫《经方实验录》、黎庇留医案、易巨荪《集思医案》、胡希恕医案)

(四)明了经方风格

(1)组方原则以临床为据

我们都说经方组方严谨,并非说它严格按《内经》君臣佐使等原则组方,而是处处从临床出发。绝无臆测、推度,也不会叠床架屋,重复用药。

a.自宋以后方书,多以《内经•至真要大论》之说为组方原则,特别是近现代的教科书,更认定仲景制方是谨遵《内经》之训的。《内经•至真要大论》:"主病之谓 君,佐君之谓臣,应臣之谓使。"(其实并未讲"佐"),因此,以解释麻黄汤为例;君——麻黄(发汗解表),臣——桂枝(助麻黄发汗解表),佐——杏仁(助麻黄平喘),使——甘草(协和诸药)。如此解释或者可以解释麻黄汤的主药、次药是什么。但是否完全代表了仲景制方的原意。恐怕还是可以斟酌的。细读《伤寒论》原文便知仲景用桂枝实有监制麻黄之意,那就不是作为臣药可以解释得通的。

b.至于方剂学的组成法则,把"使"药的作用过于强调,而有了"引经报使"之说。"引经报使"是金元时张洁古所创。"使"药的作用能引导君药直达病所。这种说法乃金元时期才出现的。葛根入阳明、柴胡归肝经以及升麻升提、桔梗为舟楫之剂,载药上浮,诸花皆升,金石下沉、沉香入下焦等升降之说。如果用此种理论去解释经方是否合符仲景原意?如见有人解释麻黄升麻汤之升麻作用是:升清举陷。续命汤的干姜石膏是一升一降,调理脾胃之阴阳。看来都不是仲景制方之意。

c.《内经•至真要大论》又说:"汗者不以为奇,下者不以为偶。"但仲景峻汗之剂的"大青龙汤"却是七味药。峻下之剂的"大承气汤"却是四味药的,那么,仲景岂非不循圣人之教,离经叛道?

d.又如"芍药甘草汤"治脚挛急,又名"去杖汤"。近人治"不安腿"效果很好。方书多以"酸甘化阴"来解释。但这种理论能否推而广之?其他酸甘的药能否都可治脚挛急?

c.清•徐灵胎说:"一药有一药的性情功效……同一热药,而附子之热,与干姜之热,迥乎不同。同一寒药,而石膏之寒,与黄连之寒,迥乎不同。"例如叶天士不用柴胡,认为柴胡劫肝阴,该用柴胡时常以青蒿代之。徐灵胎曾批评曰:"此老与柴胡为仇。"吴鞠通之青蒿鳖甲汤,实为叶天士医案方。《温病条辨》中焦篇第83条:"脉左弦,暮热早凉,汗解渴饮,少阳疟偏于热重者,青蒿鳖甲汤主之。"条下吴氏自注曰:"用小柴胡法而小变之,却不用小柴胡之药。"所以胡希恕狠批之曰:"舍柴胡而用青蒿,未免欺人。"事实青蒿能治疟之发热,未必能替代柴胡治胸满之发热也。所谓"宗古法而变古方者"大谬也。

(2)选药多自《神农本草经》,绝不芜杂

清 •徐灵胎曰:"汉末张仲景《金匮要略》及《伤寒论》中诸方…….其用药之义,与《本经》吻合无间。"《伤寒论》、《金匮要略》两书共用药物仅156 味,其中《伤寒论》仅用93味,核心药物不外乎四五十味。仲景运用这些药物,巧妙组合,却足以应付临床常见病。而这93味中,载于《神农本草经》者有81 味。汉时新药的发现当然不如后世之多。但是经汉代前历代的经验总结,疗效肯定,再经组合,而成经典用方。

(3)用药精专,甚少重叠

有一首民谣:"药过十二三,大夫必不黏,没读圣人书,何敢把脉参。"这首民谣说出了如果一个医生的处方开出十二三味,是没读过仲景书,不是经方家的风格。常见有些医案说是某某方加减,其实已把某某方加减到面目全非,例如有些说是小柴胡汤加减,其方共十五六味,其实只有柴胡和甘草是小柴胡汤。看过一篇文章用桂枝加厚朴杏子汤,但其处方却多达十七八味,什么紫苑、冬花、前胡、川贝、鱼腥草、石膏等止咳祛痰,清热等药用了一大堆。主次不明,甚或原方影子难寻,面目全非,那还算经方吗?即使治好病,但其思路已不是经方的思路。也见得处方之人,胸无定见,恐仲景方药力不逮,毫无信心,故而叠床架屋。对自己辨证同样不自信任,心虚故而为之,也是未读懂仲景书,故开不出经方风格的处方。

举个例半夏厚朴汤,治:"妇人咽中如有炙脔。"药只五味:半夏、厚朴、苏叶、茯苓、生姜。后世《局方》等称为"四七汤"或又叫"七气汤",谓可治七气(寒、热、喜、怒、忧、愁、愤),或四种药(减生姜)可治七气。此方五味药,看似平淡无奇,万不能乱作加减。从本方药物组成看为后世理气化湿之品,后世之藿香正气汤十多味药中便有此五味,但临床上半夏厚朴汤仍是半夏厚朴汤,正气汤仍是正气汤,不要混同视之。用正气汤是治不了"咽中如有炙脔"的。这就是经方的奥妙。

仲景的用药通常不会把相同作用的药物重叠使用。就算是五苓散,仲景的组方思路也绝对不是把茯苓、白术、朱苓、泽泻四味健脾利水药堆砌起来的。此方的功效也不纯是"通利水湿",如果只以通利水湿,仲景是不会四味利水药齐用的。

试粗略看看五苓散证的相关条文,共十一条,归纳其主要见证包括:1.小便不利。2.微热消渴,或烦渴,或汗出而渴,或渴而口燥烦。3.渴欲饮水,水入即吐(水逆)。4.脐下有悸。5.吐诞沫而癫眩。五类见证外,其次还有"肉上粟起"等。归纳其病机为水湿内停,气化不利,津液不布。治疗上固然应利水化气,但选药却甚具针对性。

简单说,五味药就是围绕上述五类症状而设的。

如:"脐下有悸"——以苓桂剂。(悸用桂或加苓,乃仲景通则,如苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、苓桂甘枣汤、甚至柴胡加龙骨牡蛎汤。)

"癫眩"、"水入则吐"——以泽泻、白术(心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。"冒者必呕")

"消渴"——以猪苓、泽泻(猪苓汤、肾气丸皆有渴,可证之。)

所以那民谣说得好,"药过十二三、大夫必不黏"经方用药少而精专。有一两味的小方,如:芍药甘草汤、桂枝甘草汤、泽泻汤、枳术汤、枝子豉汤……都是疗效很好的名方,不因药味少而治不了大病。

大多经方是四、五、七味。如四逆散、苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、白头翁汤、白虎汤、麻黄汤、麻杏石甘汤。(4味)

桂枝汤、五苓散、猪苓汤、桂枝茯苓丸……(5味)

小柴胡汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、旋复代赭汤、柴胡桂枝干姜汤、大青龙汤(7味)麻黄升麻汤(14味)、温经汤(12味)、炙甘草汤(9味)、桂枝芍药知母汤(9味)、柴胡加龙骨牡蛎汤(12味)、续命汤(9味)、当归四逆加吴茱萸生姜汤(9味)除去大黄庶虫丸、薯蓣丸、鳖甲煎丸等丸方外9味、12味的已经算是大方的了。

(4)观其脉证,随证治之

观其脉证,知犯何逆,随证治之。这句话是体现了仲景辨证施治的精神。也体现出仲景临床时跟据不同的情况用药,有用则留之,无用则去之。必要则加之。我看有些时方医案或一些方剂释义。往往用一些猜测的措辞,无现证为依据,例如:久病可能伤肾,加入巴戟、锁阳....;久病入络,加入水蛭、虻虫以活血化瘀通血络....等等不实之词。从理论来说,隔一治疗,隔二治疗都属于此类。仲景的组方思路是不会如此的。

《金匮•痰饮咳嗽病脉证并治》第35~40条,是一个很明显的例子:

35条:"咳嗽倚息,不得卧,小青龙汤主之。"

36条:"青龙汤已下,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从少腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与苓桂味甘汤。"

37条:"冲气即低,而反更咳,胸满者,用苓甘五味姜辛汤,以治其咳满。"(小青龙去麻、桂、芍、夏加茯苓)

以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏以去其水。苓甘五味姜辛夏汤。"

39条:"水去呕止,其人形肿者,加杏仁,其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。"

40条:"若面热如醉者,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。"

上述从小青龙汤加减衍变至苓甘五味姜辛夏仁大黄汤。可见仲景立方遣药,有证有据,为什么小青龙汤要精简成苓桂味甘汤?为什么要去桂枝,又复加姜辛?为什么本来要用麻黄但勉强用杏仁?为什么加半夏?为什么加大黄?思路清清楚楚,何劳五行八卦推算一番?

(5)急、重用简

《内经》曰:"间者并行,甚者独行。"很有道理。仲景方中,急重之症,药少精而力专。这是合情合理的。

1.急、重之证,药少则用水少。煎煮时间不用太长,利于救治。

2.急、重之证,药重而用宏,直达病所,解决主要矛盾。

此类情况,仲景或以二三味为方,或以水二或四升,煎取一二升。采取急煎急服的办法。

第一,四逆汤类方,以回阳救逆为目的。如:"少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。"方用:附子一枚(生,破八片)、干姜一两半、甘草二两(炙)。以水三升,煮一升二合。分温再服。而干姜附子汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁人尿汤等,都是单捷小剂。

又如:"心下有支饮,其人苦冒眩。泽泻汤主之。"苦冒眩者,冒眩较重,不堪其苦也,用泽泻汤(泽泻五两、白术二两)。相对量重而味少,其煎法也是"以水二升,煮取一升。"不象如炙甘草汤:"以清酒七升,水八升,取三升。"用水、酒共十五升,则煎煮时间长矣。

第二,承气汤类急下之剂,如当"阳明三急下"、"少阴三急下"时用的大承气汤仅四味。治"胸痹"之瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等方都是三味。治"心胸中大寒痛之大建中汤仅三味。还有大黄附子汤等治急症之方大多是单捷小剂,直趋病所,解决主要矛盾。

(6)经方中的甘草、大枣

经方中甘草、大枣的使用频率非常高,甘草与大枣同用比比皆是;在《伤寒论》35方,《金匮要略》36方。《伤寒论》113方中,用甘草者70方次,大枣为40方次。

用大枣最多的方是"炙甘草汤"30枚,当归四逆汤25枚。

用甘草最多的方是"橘皮竹茹汤"5两,其次是用4两的:甘草泻心汤、芍药甘草汤、桂枝人参汤、甘草干姜汤、炙甘草汤、生姜甘草汤。

《本草疏证》说:"《伤寒论》、《金匮要略》两书中,凡为方二百五十,甘草者至百二十方,非甘草主病多,乃诸方必合甘草,始能曲中病情。"仲景用枣草,能使诸药减毒增效。此二药除了能健脾安中,益气和胃外,主要是能调和桂、姜、麻、附、吴、辛等药性。减少麻、附之毒性,也能减少桂、姜等温燥之性。使病人能受药、纳药。这个作用是不可忽视的。常见一些医生,一见桂枝就说温燥,又说怕病人服药后咽痛、鼻衄。其实除辨证准确外,药物的配伍应充分重视。我日常用麻桂 姜辛,甚少见服药后有明显的咽喉痛、鼻衄者。其奥秘在此也。

桂枝、麻黄、干姜、细辛为经方中常用之品。而又性味辛温,带辛辣味,每易刺激咽喉。《伤寒论》中有桂枝的方共45首(连同《金匮》约60首),仅19首不用甘草。麻黄方共13首,都用甘草。用干姜24方,仅8方无用甘草。细辛共5方,有甘草者3方。可见仲景用甘、枣很大可能目的之一是"偷渡上焦",使病人能受药。

传说制方之祖伊尹是厨师。很有意思,厨师主要是烹调。烹是煮,调是调味,辛辣之品,怎样才能使之易入口?必须佐之以缓冲剂,甘草、大枣就是很好的缓冲剂,例如桂枝汤中除芍药外,都是厨师常用之品。其次,厨师懂得烹,就是如何煎煮,清代广东东莞有个经方家叫陈焕堂,著了本《仲景归真》,其中第一卷叫《伤寒醒俗》,意思即系针砭时医之流弊,力倡仲景之正流,其中有一段提到,有人用三五钱生姜便谓重,尝见广东人产后,用数十斤老姜煲醋,并不觉热。我觉得他这个案例值得深思,a.姜性虽温,但非如鸠鸩,看广东人焖鸭、焖狗肉、焖鲤鱼何不放三五两生姜,何温之有?b.凡煲姜醋、焖狗肉的姜并不甚辣,什么原因?久煎则辛辣味挥发之矣。所以越是大剂,必要用水越多,用水越多必然久煎。所以大剂与温热,并不一定成正比。小剂量可能会更温热。这是烹与调的妙处。

广州市已故"市名老中医"吴粤昌老师编著的《岭南医徵略》其中载民国1932年间,广州惠福西路温良里八号,有一位叫谭孟勤的中医,"处方不出十许味变化,每方只四五味、六七味而止。惟细辛、川椒、胡椒、干姜、炮天雄、荜拨、薤白、半夏、吴萸等。药量奇重,细辛恒三四两至七八两,川椒、胡椒三四两,干姜、炮天雄二三两,他药称量,统计一方重剂恒达四十余两,轻剂亦十余二十两。用清水一坛,久煎剩二三碗,去滓再煎至一碗,候冷饮之……奏效如神……信服者众,求诊者愈多。"

吴老又引用当时著名西医张公让先生《中西医学比观》说:"谭孟勤先生的处方,也不是毫无效验的……观察谭先生之药,久煎药效消失殆尽,虽大剂犹小剂也。"

(7)经方用量

仲景处方剂量一直以来都被高度重视,经方的用量历来争议也较大,由于古今度量衡差别较大,存在多种说法,近年来较权威的折算多依吴承洛的《中国度量衡史》(1984年),汉一两折合今之13.92g。1995年,上海柯雪帆以出土的汉代"大司农"(汉代司掌度量衡的政府部门)颁的"权"进行考证,汉之一两合今之15.6克。当然,有人认为古有"神农秤"(药秤),汉之一两折合今之1~1.6克。但没有实物考证,梁•陶弘景、陶•孙思邈均未有应用。如按吴氏、柯氏的考证,对照现代一般临床医生用量,及《药典》所载用量,仲景书的用量都是相对较重的。如:白虎汤石膏用一斤,小柴胡汤柴胡用半斤、防己地黄汤地黄二斤(绞汁)、炙甘草汤地黄一斤……我认为仲景书以临床为依归,所以药量较重是其风格。事实上按其用量也是较安全的。中医历来有"医者意也"、"四两拨千斤"之说法,毕竟用量太轻,是达不到治疗效果的。但近又有人把药量越用越重,我认为却没有必要,观仲景温经止痛用附子量可稍大,一枚至三枚(如桂枝附子汤三枚,炮),而温里回阳则均用一枚,通脉四逆大者一枚,但生用。看来是急煎,水少,急服的原因。

常言道,药物用量乃"不传之秘",但仲景书上的用量真实地传予我们,为什么我们不去好好研究,按仲景所传去用?叶天士《临证指南医案》往往就看不到药物的用量,致令我们颇费心思地去揣摩用量。吴鞠通《温病条辨》中用量较之《吴鞠通医案》的用量就轻得多了。好比我们国家《药典》较之临床用量,相差甚远,用量偏轻,且变化幅度少。这可能主要保证用药的安全,避免副作用,却影响了疗效。须知古人谓:"药不瞑眩,厥疾弗疗。"

(8)经方的寒热并用

经方寒热并用,又为仲景组方的一大法门。a.除针对病机寒热互见、寒热互用的。如半夏泻心汤、柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸、麻黄升麻汤等方。b.也有因阴盛格阳须反佐而用的,如白通加猪胆汁人尿汤。但为监制温药,佐以寒药,令能耐药者,实际应用中,占不少比例。所谓"去性取用",如小青龙加石膏汤,《金匮要略》:"肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。"外证是喘而兼有烦躁,小青龙汤为热药("以细辛,干姜为热药也,服之当遂渴"),往往服后有烦渴("服汤已渴者,此寒去欲解")。又如桂枝芍药知母汤,为治历节:"诸肢节疼痛,身体汪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐。"此方一派温药,配上芍药知母之寒,而方证描述上未见有热象,故组方原意可能就是借寒润以制温燥。其实经方中多有此意,不必强解。温经汤之麦冬、续命汤之石膏也是此意。

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